Política de gestión de historiales clínicos

4. POLÍTICA DE GESTIÓN DE HISTORIALES CLÍNICOS
Documento específico para clínicas sanitarias — cumplimiento de la Ley 41/2002 y el RGPD

4.1 Objeto
La presente política establece las normas de creación, custodia, conservación, acceso y destrucción de los historiales clínicos generados en el ejercicio de la actividad asistencial de Clínica Dental Castellanos, de conformidad con la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

4.2 Contenido mínimo del historial clínico
El historial clínico de cada paciente contendrá, como mínimo, la siguiente documentación:
Datos identificativos del paciente y, en su caso, del representante legal.
Anamnesis y exploración clínica inicial.
Odontograma actualizado.
Plan de tratamiento propuesto y presupuesto.
Consentimientos informados firmados por el paciente o su representante legal.
Evolución clínica y tratamientos realizados, con fecha y firma del profesional.
Pruebas diagnósticas: radiografías (OPG, periapicales, aletas de mordida), fotografías intraorales y extraorales, y modelos de estudio, cuando procedan.
Prescripciones farmacológicas.
Hoja de alta o informe de derivación, cuando proceda.

4.3 Consentimiento informado
Con carácter previo a la realización de cualquier procedimiento invasivo, diagnóstico o terapéutico que suponga riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente, se recabará el consentimiento informado escrito del paciente, conforme al art. 8 de la Ley 41/2002.
El documento de consentimiento informado se archivará en el historial clínico del paciente y el paciente recibirá una copia del mismo.

4.4 Conservación y custodia
Los historiales clínicos se conservarán durante un período mínimo de cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial, sin perjuicio de la normativa autonómica aplicable en Andalucía y de los supuestos en que, por razones clínicas o legales, sea necesario prolongar la conservación.
Los historiales clínicos se custodiarán de forma que se garantice su confidencialidad, la preservación de su integridad y la imposibilidad de acceso por personas no autorizadas. La historia clínica podrá conservarse en soporte papel, electrónico o en ambos, siempre que quede garantizada su autenticidad, integridad, conservación y la reproducción íntegra de su contenido.

4.5 Acceso al historial clínico
El acceso al historial clínico estará restringido a:
El propio paciente o su representante legal.
El personal sanitario directamente implicado en el diagnóstico o el tratamiento del paciente.
El personal de administración y gestión de la clínica, exclusivamente en los datos relacionados con sus propias funciones.
Los órganos judiciales, el Ministerio Fiscal, las autoridades sanitarias y demás autoridades y organismos públicos, cuando así lo exija la normativa vigente.
El paciente tiene derecho a obtener copia de los documentos que forman parte de su historial clínico, en los términos y con las limitaciones establecidos en la Ley 41/2002 y en la normativa de protección de datos.

4.6 Destrucción y baja
Transcurrido el período mínimo de conservación y siempre que no exista obligación legal de mantener el historial, los datos podrán ser destruidos. La destrucción se realizará mediante procedimientos que garanticen la confidencialidad e imposibiliten la recuperación de los datos (trituración certificada para soportes físicos; borrado seguro certificado para soportes electrónicos).

4.7 Incidencias de seguridad
Cualquier brecha de seguridad que afecte a los datos de salud de los pacientes será notificada a la Agencia Española de Protección de Datos en un plazo máximo de 72 horas desde que se tenga constancia de ella, conforme al art. 33 RGPD, y al paciente afectado cuando sea probable que entrañe un alto riesgo para sus derechos y libertades (art. 34 RGPD).
 
Clínica Dental Castellanos — Avenida Ramón y Cajal 62, 41005 Sevilla
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Última actualización: 9 de abril de 2025